Dovolenky    Ordinujeme   Karta výhod   Online objednanie
051/758 15 44

SARS-CoV-2, môj jesenný pohľad ( článok z 18.10.2020 )

SARS-CoV-2, môj jesenný pohľad ( článok z 18.10.2020 )
18. októbra 2020 Dr. Martin Lešťan

Milí pacienti,

téma  pandémie sa stáva našou každodennou súčasťou. Sme presýtení  informáciami o SARS – Cov -2 a pomaly sa bojíme otvoriť chladničku, aby  z nej  nevykukol nejaký politik či  rádoby znalec na túto  problematiku a nezačal nám prednášku o Covide. Minulý  týždeň sme v našom Centre  organizovali  webinár pre pacientov  na tému  alergénová  imunoterapia,   účasť  pacientov bola  skvelá,  veľa sa diskutovalo a zistil som, že  množstvo otázok  skĺzavalo do témy  COVID-19. Ľudia sú zmätení, nadmiera  informácií z rôznych  zdrojov   pôsobí  kontraproduktívne. Jeden deň sa ľudia  dozvedia, že majú  užívať megadávky vitamínu D, druhý deň  niekto oznámi, že  vakcinácia  proti  SARS -CoV-2  nás  definitívne  zbaví  vírusu, medzitým sa niekto opováži nazvať  chrípku dehonestujúco  chrípôčkou. Pýtate sa, či Vaše ochorenie je rizikovým faktorom  pre  ťažký priebeh infekcie, či máte  užívať  preventívne  antivirotiká, či sa očkovať proti  chrípke, prenikli medzi Vás informácie, že  nadmerná  prehnaná imunitná reakcie môže  byť nebezpečenejšia  ako samotný vírus a   hneď sa oprávnene  pýtate, či   má vôbec  zmysel užívať  potravinové doplnky na podporu imunity. Do toho politici, rôzni  poradcovia na  výživu, kšeftári so snahou zarobiť na ľudskom strachu, vševedkovia.

A my lekári?

Nie sme   na tom oveľa lepšie. Denne  nové a nové  štúdie, hypotézy a protichodné názory.  Kolegovia sa oháňajú  výsledkami štúdií a podporujú  svoje   argumenty, niektorí zosmiešňujú  kolegov pre ich názory a  niektorí  tak uverili svojej pseudopravde,  že sa nevedia  ani po argumentácii   vzdať svojho pohľadu na svet. Mnohí kolegovia sa stiahli a pekne v tichu   čakajú  čo povedia  svetové kapacity, aby si ich názory  osvojili, iní prepadli mesiášskemu komplexu a majú riešenie  hneď a teraz pre celý svet. Všetci sú naraz imunológovia, epidemiológovia a infektológovia, hoci majú  matnú predstavu o NK bunke.

Môj pohľad?

Som ambulantný  imunoalergológ.  Denne  v ambulancii  liečim pacientov s poruchami imunity, alergiami, reprodukčnými problémami. Nie  som  vedec, ani epidemiológ ani  infektológ. Študujem práce  iných,  snažím sa zorientovať v  množstve informácií a vytváram si vlastný pohľad. Vlastný  neznamená správny. Nemám   patent na rozum, kriticky sa  snažím oddeľovať zrno od pliev a nehanbím  sa  meniť  svoj názor  pod   pádnymi   argumentami. Snažím sa byť pokorným. To by sme mali byť všetci. Vieme  ešte  stále  málo nato, aby  sme robili závery. K dnešku nemáme  žiadnu registrovanú vakcínu, ktorá by  prešla kompletným klinickým skúšaním. Nemáme  žiaden  jednoznačne  účinný liek na ťažké formy ochorenia.  Nemáme jednoznačne klinickými štúdiami podporenú  doplnkovú – preventívnu liečbu na COVID 19.  Prehnané sebavedomie, nadutosť a výsmech nám nesvedčí. Pokora, argumentácia, hľadanie pravdy – to je úloha lekárov a vedcov  týchto dní.  S  obavou som si prečítal svoje články z marca a   apríla 2020 (môžete  si ich prečítať tu a tu ) či  by som vtedajší svoj pohľad nejako nekorigoval, a našťastie až na pár viet si za  svojimi vtedajšími názormi stojím. Vlastne to nie  sú moje názory,  sú to názory  ľudí, ktorým  dôverujem a  považujem  ich   za  svojich učiteľov.

Čo  som sa naučil od  jari  o priebehu infekcie?

Jarný  článok bol aj  o priebehu našej imunitnej reakcie pri kontakte s vírusom.  Stále platí, že  prvé tri dni  nás  pred  vírusom chráni  epitel, interferóny, prirodzení  zabíjači, komplement.  Sme na úrovni vrodenej prirodzenej imunity. Všetky tieto  imunologické vrodené reakcie sú  schopné  zabiť vírus. Niektorí z nás  ale  majú  už na tejto  úrovni  poruchu imunity.  Krásnu prednášku o tom mala na kongrese ČSAKI v Prahe profesorka  Šedivá. Pri jednej zo štúdií  u pacientov  s ťažkým priebehom infekcie sa u  časti pacientov zistili  genetické odchýlky  (polymorfizmy) na  úrovni interferónov  prvého typu, u inej časti  sa zistili  protilátky proti   interferónom.  A to sme len pri  jednej  časti  rizikových pacientov, už v marci som bol  presvedčený, že imunogenetika    zohráva dôležitú úlohu. Nie sme rovnakí, nereagujeme na  vírus uniformne. Aby  som nebol príliš vedecký, časť pacientov  sa nevie  účinne  brániť  už v začiatkoch infekcie a vírus  preniká vo väčšej sile ďalej do organizmu.

Vráťme sa  k časovej osi. 

Nakazíme sa a sme  v inkubačnej dobe (5-6  dní) – v tomto čase  o  našom osude  rozhoduje hlavne  vrodená imunita, epitel, sliznice, ale  pozvoľna začína  aj imunitný koncert so zapojením dendritických buniek, T a B lymfocytov. Stále   sme v oblasti nosohltana a  väčšina   pacientov  má   mierny  či dokonca bezpríznakový priebeh.  Po 6  dni sa  u časti   pacientov rozbieha  klasický  obraz zápalu nosa a  hltana (nádcha, pokašliavanie, strata  čuchu a  chuti, poruchy s hltaním potravy, únava, malátnosť). U  mnohých pacientov sa celé to bojisko nachádza v hrdle a nose a  neprechádza  do  pľúc. A toto som si  na jar neuvedomoval, automaticky som si myslel, že   po 6  dni sa  infekcia  stane  systémovou, a že naše   špecifické imunitné reakcie  začnú  produkovať protilátky, ktoré potom  detekujeme v  rýchlotestoch. Teraz si myslím, že  u veľa pacientov  vznikne len lokálna  slizničná imunita, ktorú nevieme krvnými  testami detekovať.  Preto  pomerne veľa  našich   pacientov s  ľahkým priebehom COVID 19  má síce pozitivitu PCR testu,  ale  chýba   im  pozitivita v IgG   či  IgM testoch.  Pýtajú sa,  máme po prekonaní  SARS – CoV 2 imunitu?   Nenakazíme sa znova?  Nevieme. Bude ich slizničná imunita  mať  týždňovú  či mesačnú  pamäť?  Laicky povedané, imunitná reakcia u mnohých pacientov  beží  v tak  ľahkom móde, že si  asi  nedokáže  vytvoriť   dlhoročnú  pamäť.  To je ale hypotéza a  čas  ukáže  či je tento pohľad  správny.

Tí  s menším šťastím.

U  časti pacientov sa  infekcia    po  6-7  dni  presúva do pľúc. Klinický obraz  je  už dramatickejší . Horúčky, kašeľ, dušnosť,  niekedy obraz  intersticiálneho zápalu pľúc.  Náš  imunitný systém  beží na plné obrátky –  získaná aj vrodená  imunita  vzájomne spolupracuje. V tomto štádiu   už očakávame  tvorbu  protilátok, ktoré  vieme    detekovať až okolo 2-4  týždňa trvania infekcie.  Ak sa vírusu podarí  dostať  cez   alveoly  pľúc   do krvi   máme  problém.  Vírus  sa krvou môže dostať do  srdca, ciev, obličiek, čreva. Tu sa ukazuje  ako veľmi doležitý  hráč  – cievny  endotel ( výstelka ciev ).  Pacienti  pri  veľmi ťažkom priebehu na JIS kách  v tomto štádiu  bojujú o život. Často dochádza k  syndrómu  takzvanej cytokínovej búrky – akejsi búrlivej nekontrolovanej  reakcii imunitného systému, keď  samotná prehnaná  reakcia našej imunity je  nebezpečnejšia než vírus  a  častým javom je  aj  tzv. disemininovaná  intravaskulstna koagulopatia (vznik  zrazenín v cievach), sme  len króčik  od multiorgánového zlyhania.

Volajú ho  neoprávnene  SARS – CoV -2

Prikláňam sa  k názoru  špičkového  českého infektológa  prof.  Beneša, že  názov pre   tento vírus bol zvolený nešťastne.  SARS je skratka  ťažkého akútneho  respiračného syndrómu.  To je  ale   prípad  skôr   ojedinelý, okolo 90 %   infikovaných má  mierny  či dokonca úplne  bezpríznakový priebeh. Akokeby v  popise práce tohto vírusu   nebolo  ľudí hromadne  zabíjať, ale   rýchlo sa   šíriť.  Na  rýchle   šírenie si  zvolil    super  strategickú polohu – nosohltan. Pokašlievanie, smrkanie, rozprávanie, bozkávanie – takto sa   šíri  z infikovaného  jedinca. Nie  je jeho  úlohou  sa dostať do krvi, lebo  z nej by sa až tak  ľahko nešíril. Ak by mal dostať priliehavý názov – nazval by sa “bleskový šíriteľ”.   Rýchlosť  šírenia je hrozivá –  v decembri 2019  prvé zmienky o víruse,  teraz  milióny nakazených. Čím viac nakazených, tým aj  viac úmrtí   rizikových  či ohrozených ľudí. Naozajstnou  apokalypsou  by bolo, ak by sa  rýchlosť  šírenia vírusu snúbila so  smrtnosťou. SARS v rokoch  2002-2004  mal úmrtnosť okolo 10 %, o  desať rokov nato   MERS  dokonca  úmrtnosť 35 %.  Úmrtnosť  SARS- CoV -2   nedokážame  presne  odhadnúť práve  pre   potencionálne veľké množstvo  bezpríznakových  nosičov, ale   nepredpokladáme že presiahne 3  percentá, ja sám tipujem  okolo 1 %.  Aj  toto  číslo je ale veľké a nezľahčujem to.

Kto je v riziku ?

Intenzívne sa to študuje, vedci zhromažďujú dáta o  pacientoch s ťažkým priebehom. Nasledujúce týždne  budú pribúdať odpovede. Stále je   ale   tento vírus  tajomný.  Ako  fanúšik personalizovanej medicíny si myslím, že  medzi obeťami  vírusu budú  viaceré skupiny  pacientov. S  určitými  poruchami imunity –  spomínal som vyššie  genetické odchýlky  napríklad v interferónovej ceste,  v autoimunitných reakciách  proti  interferónu, dysregulácie v aktiváciach  makrofágov a pod. S potešením  som  čítal článok s Dr. Celecom, že aj slovenskí vedci uvažujú o výskume  v oblasti  patofyziológie imunitnej odpovede na COVID 19 a sú v skupine  celosvetových  vedcov, ktorí sa  sústreďujú na   neutrofily a na  reguláciu nadmernej imunitnej odpovede. Časť týchto pacientov bude istotne mať  genetické predispozície  na nevhodné imunologické reakcie.

Trest pre obéznych, rozprávka o dvoch ohniskách?

Opusťme  genetiku, hoci táto nám v blízkej budúcnosti bude vedieť  vyselektovať  časť rizikových pacientov. Skupinou  rizikových pacientov sú okrem iných skupín  aj  obézni  pacienti, pacienti s  cukrovkou druhého typu. Pre túto skupinu pacientov je  typická dlhotrvajúca imunitná zápalová reakcia. Pacienti sa ma  pýtajú, prečo akurát  obézni pacienti? V  čom je ich riziko, ako súvisí  chronický  zápal v tukovom tkanive  a  riziko ťažkého priebehu infekcie SARS- CoV 2? Predstavte si vedľa seba  dve ohniská, jedno je studené  –  v tom druhom sú drobné žeravé uhlíky. Obe ohniská vyzerajú zdiaľky rovnako – ako  neaktívne, žiaden oheň ani dym z nich nevidieť.   Do každého z týchto ohnísk kvapneme kvapku benzínu. To prvé  studené  nebude  mať žiadnu reakciu, to druhé vzbĺkne. Mnohí z nás si nevhodnou  liečbou, nevhodným životným štýlom,  obezitou  pestuje v sebe to ohnisko so žeravými uhlíkmi. V  našom Centre sa venujeme  aj pacientkami s  opakovaným potrácaním na imunitnom poklade. Časť  z týchto žien je   obézna a pri vyšetrení zisťujeme u nich  nadmernú aktivitu  prozápalových cytokínov. Akonáhle  sa im podarí  dostať sa  do optimálnej váhy, zmeniť si svoj jedálniček  – laboratórne sa   prozápalové ladenie  imunitného systému normalizuje.  Je to paralela s SARS-CoV-2. Časť pacientov   prekonáva infekciu v stave  akejsi imunitnej nadmernej reaktivity. Sú rizikoví.

Naši starí rodičia

Ďalšou skupinou  sú starší pacienti. Nemám  rád  toto vekové  kategorizovanie,  pretože   mnohí osemdesiatnici sú vo výbornej kondícií,  majú    dobrú výživu  a ak ešte im  Pán Boh nadelil  dobré gény  – tak   ich infekcia môže  prebiehať   mierne. Štatistiku ale neoklameme  a pravdou je, že mnoho našich   starších   ľudí má oslabený  imunitný systém, ktorý takisto starne a  majú nahromadenie rôznych rizikových  ochorení. Vek bohužiaľ patrí medzi riziko.

A potom je to celá plejáda   ochorení – od onkologických, o  poruchy imunity, kardiovaskulárne – ktoré  ich  nositeľov  robia  citlivejšími na ťažký priebeh. Nemôžeme  ale  paušalizovať. Ak povieme, že  napríklad pacienti s  poruchami imunity  sú rizikovými  na ťažký priebeh  – nie je to  celkom pravda. Ako referovala profesorka Šedivá, napríklad pacienti s  Brutonovou agamaglobulinémiou neboli vo vyššom riziku ako  iná populácia.

Myslite na  komunity,  zdravotníkov a starších

Nie tieto skupiny  musíme  myslieť pri rôznych opatreniach  zvlášť  protektívne.  Predstavte si komunitu drogovo závislých  bezdomovcov, rómsku osadu s katastrofálnym hygienickým štandardom, či nakopenie  rizikových polymorbídnych pacientov. Tam  hrozí  aj dobudúcna  znovu a  znovuvzplanutie infekcií.  Rovnako myslime aj na zdravotníkov, nielen v nemocniciach, ale aj v ambulanciách. Nejedná sa len o ich zdravie, ale  aj o to Vaše.  Bezpríznakový mladý    ambulantný lekár môže  byť    zdrojom infekcie pre jeho pacientov, rovnako aj ako  sanitár v DSS.  Tieto  skupiny   obyvateľov  majú  byť  monitorované   veľmi  poctivo.   Doteraz napríklad  ambulantní lekári  nemuseli byť  systematicky testovaní, z môjho pohľadu veľká chyba.

 

Chrípka  či chrípôčka

Nerád počúvam  znevažovanie  či bagatelizovanie chrípky. Nezaslúži si to moja kolegyňa, ktorá po chrípke  dostala zápal  srdca s trvalými následkami, ani  každoročné obete  chrípky, a to nehovorím o  miliónoch obetí  chrípky v 20 storočí (tri pandémie 20. storočia: 1918 – H1N1, 1957- H2N2 , 1968 H3N2).  V  21. storočí nás  prekvapila  tzv  H1N1 – prasacia chrípka, a celkovo chrípka  nevyzerá, že  už skončila so svojim  smrtonosným správaním. Označenie  chrípôčka si   vôbec nezaslúži, majme trocha úcty  k jej obetiam.

Liečba, vakcíny

K dnešnému dňu nemáme registrovanú  vakcínu, ani  účinný liek.  Protokoly liečby  sú  empirické, reagujeme na  aktuálnu situáciu pacienta. Situácie je ako na hojdačke – raz  chválime  účinnosť  Remdeziviru  a tešíme sa, že skracuje  dĺžku  ochorenia, potom ho zatracujeme, že  tým najťažším prípadom nepomáha.  Liek je v tom nevinne –  verím, že  je účinný   ale musí byť nasadený  v určitom štádiu len určitej skupine  pacientov. A tak  je to aj s inými  liekmi či liečebnými stratégiami (plazma, biologická liečba,kortikoidy,  stratégie na odstraňovanie extracelulárnych DNA pascí,..).

Podľa môjho názoru si každé  štádium ochorenia a  rôzne skupiny  pacientov  budú  vyžadovať  liečbu  šitú na mieru. Nato ale budeme musieť vedieť viac o patofyziológii infekcie a  o  jedinečných imunologických  odpovediach konkrétneho pacienta.  Inými slovami povedané,  antivirotiká  budú zaberať len v určitom štádiu a nie u všetkých, v inom štádiu   budeme  imunitnú odpoveď skôr tlmiť a  snažiť sa ju regulovať. Teraz je doba na výskum na zafinancovanie vedy v celosvetovom meradle.

Čisté ruky a zdravý rozum

Keďže  vírus je  veľmi prenosný, stále  je  najúčinnejšou prevenciou infekcie sa  jej vyhnúť.  Umývanie  rúk,  bezpečná vzdialenosť,  zbytočne sa nezhromažďovať, chrániť sa  rúškom. Nemyslieť si, že ak si  dáte rúško či si ledabolo umyjete ruky, že ste  chránený. Pocit falošného bezpečia môže byť  pre Vás  rizikom. Zdravý rozum –  snažím sa neohroziť seba, a  ani  ja neohrozujem iných. Počúvajme epidemiológov, autority, ale  aj svoj inštinkt.

Vakcíny 

sú pre mňa otáznikom. Ako imunológ  by som si veľmi prial, aby sme  mali  účinnú vakcínu. Ak by mi niekto  v decembri 2019  povedal, že od  prvých prípadov  infekcií po  jeseň 2020  budú viaceré  vakcíny  v  tretej fáze klinického skúšania – neveril by  so mu. Tieto procesy  zvyčajne trvajú  roky.  Zvolili sa rôzne  prístupy –  genetické vakcíny,   proteínové vakcíny, inaktivované vírusy či vektorové vakcíny. Čas ukáže ich účinnosť.  Držím im palce, ale   v tejto  chvíli som trochu skeptický. Verím, že  nás ochránia  pred ťažkými formami  priebehu ochorenia  a budú asi   vykúpením pre rizikové skupiny pacientov, ale bojím sa, že  bezpríznakových pacientov nemusia   úplne  zbaviť  vírusu, práve pre   určitú  limitovanú lokálnu formu slizničnej imunity, na ktorú nemusia  pôsobiť.  Kiež by som sa mýlil a  v lete 2021  sme mohli rúška odložiť…

Podpora imunity

Ach jaj. Nachádzame sa v období  informačného chaosu a  dôverčiví  ľudia nalietavajú na  rady pseudoodborníkov.  Tu  je  najdôležitejšia rada – držať sa vlastného sedliackeho rozumu. Príklady z  tohto týždňa –  viacerí pacienti s hypervitaminózami D. Dočitali sa, že vitamín D   podporuje   imunitu – tak sa predávkovali. Áno,  vitamín D hrá  dôležitú úlohu v našom organizme a zasahuje  do rôznych dejov vrátane imunitných. Ale  vysoké dávky  sú toxické, a  čo sa týka imunity  imunosupresívne  – znižujúce imunitu.   Mojim pacientom  dávam rady  až po ich vyšetrení a cielene.  Nie je jedna  univerzálna rada. Tak ako sú pacienti so zníženou  bunkovou  či humorálnou imunitou, tak sú aj pacienti s nadmernou  reaktivitou a s  chronickým imunitným zápalom.  Tí prví potrebujú  imunitu podporiť, tí  druhí   ju skôr regulovať, ďalší  potrebujú  zmeniť  svoj prístup k zdraviu, k výžive a potrebujú iné spektrum výživových doplnkov.

Nedám preto teraz  univerzálnu radu, lebo ju nemám.   Ak  nie  sme vyšetrení  – tak   sa riadiť všeobecnými odporúčaniami zdravotníckych organizácií. Je  dobré poznať  svoj zdravotný stav a   ušiť si   životný štýl a potravinové doplnky, stravu namieru. Primerané športovanie, pobyt na   čerstvom vzduchu  – v prírode,  optimálna  strava. Ak už  predsa  mám  odporúčať nejaké  doplnky – tak je ním vitamín C –  dôležitý  antioxidant, vitamín D  (tu ale  to nepreháňať s  dávkou ), v čase viróz   zinok, zvýšiť si príjem N-3  polynenasýtených  mastných kyselín, zaradiť  do stravy  antioxidanciá a  zdravé tuky,   zamyslieť sa nad  svojou stravou, optimalizovať   svoju  váhu a  mať svoje  chronické ochorenia  pod kontrolou. S lekárom sa  porozprávajte o svojej  rodinnej a  osobnej anamnéze a nájdite  vhodnú prevenciu. Len ako príklad –  máte výskyt   cukrovky  druhého typu v rodine,  máte nadváhu ? Čo tak si skontrolovať  cukrový metabolizmus a upraviť   životosprávu?   Veriť  ale aj svojim predkom a ich múdrostiam – aj oni sa  starali o svoju slizničnú a celkovú imunitu    – hoci o tom nevedeli.  Kyslá kapusta, zázvor, cesnak , bylinkové čaje,  kvalitné domáce  mäsové výrobky plné vitamínu K2, voňavá bravčová masť v komore  ale aj pôst a striedmosť, fyzická aktivita.  Nezabúdajte  aj na  psychické zdravie,   skúste si vytvoriť  doma a na  pracovisku  láskyplnú atmosféru. Psychika našu imunitu  ovplyvňuje  významne. Skúste nesledovať  správy a  spravodajstvo nadmerne,  informácie   si čítajte  z dobrých zdrojov  a majte nadhľad.