Milí pacienti,
téma pandémie sa stáva našou každodennou súčasťou. Sme presýtení informáciami o SARS – Cov -2 a pomaly sa bojíme otvoriť chladničku, aby z nej nevykukol nejaký politik či rádoby znalec na túto problematiku a nezačal nám prednášku o Covide. Minulý týždeň sme v našom Centre organizovali webinár pre pacientov na tému alergénová imunoterapia, účasť pacientov bola skvelá, veľa sa diskutovalo a zistil som, že množstvo otázok skĺzavalo do témy COVID-19. Ľudia sú zmätení, nadmiera informácií z rôznych zdrojov pôsobí kontraproduktívne. Jeden deň sa ľudia dozvedia, že majú užívať megadávky vitamínu D, druhý deň niekto oznámi, že vakcinácia proti SARS -CoV-2 nás definitívne zbaví vírusu, medzitým sa niekto opováži nazvať chrípku dehonestujúco chrípôčkou. Pýtate sa, či Vaše ochorenie je rizikovým faktorom pre ťažký priebeh infekcie, či máte užívať preventívne antivirotiká, či sa očkovať proti chrípke, prenikli medzi Vás informácie, že nadmerná prehnaná imunitná reakcie môže byť nebezpečenejšia ako samotný vírus a hneď sa oprávnene pýtate, či má vôbec zmysel užívať potravinové doplnky na podporu imunity. Do toho politici, rôzni poradcovia na výživu, kšeftári so snahou zarobiť na ľudskom strachu, vševedkovia.
A my lekári?
Nie sme na tom oveľa lepšie. Denne nové a nové štúdie, hypotézy a protichodné názory. Kolegovia sa oháňajú výsledkami štúdií a podporujú svoje argumenty, niektorí zosmiešňujú kolegov pre ich názory a niektorí tak uverili svojej pseudopravde, že sa nevedia ani po argumentácii vzdať svojho pohľadu na svet. Mnohí kolegovia sa stiahli a pekne v tichu čakajú čo povedia svetové kapacity, aby si ich názory osvojili, iní prepadli mesiášskemu komplexu a majú riešenie hneď a teraz pre celý svet. Všetci sú naraz imunológovia, epidemiológovia a infektológovia, hoci majú matnú predstavu o NK bunke.
Môj pohľad?
Som ambulantný imunoalergológ. Denne v ambulancii liečim pacientov s poruchami imunity, alergiami, reprodukčnými problémami. Nie som vedec, ani epidemiológ ani infektológ. Študujem práce iných, snažím sa zorientovať v množstve informácií a vytváram si vlastný pohľad. Vlastný neznamená správny. Nemám patent na rozum, kriticky sa snažím oddeľovať zrno od pliev a nehanbím sa meniť svoj názor pod pádnymi argumentami. Snažím sa byť pokorným. To by sme mali byť všetci. Vieme ešte stále málo nato, aby sme robili závery. K dnešku nemáme žiadnu registrovanú vakcínu, ktorá by prešla kompletným klinickým skúšaním. Nemáme žiaden jednoznačne účinný liek na ťažké formy ochorenia. Nemáme jednoznačne klinickými štúdiami podporenú doplnkovú – preventívnu liečbu na COVID 19. Prehnané sebavedomie, nadutosť a výsmech nám nesvedčí. Pokora, argumentácia, hľadanie pravdy – to je úloha lekárov a vedcov týchto dní. S obavou som si prečítal svoje články z marca a apríla 2020 (môžete si ich prečítať tu a tu ) či by som vtedajší svoj pohľad nejako nekorigoval, a našťastie až na pár viet si za svojimi vtedajšími názormi stojím. Vlastne to nie sú moje názory, sú to názory ľudí, ktorým dôverujem a považujem ich za svojich učiteľov.
Čo som sa naučil od jari o priebehu infekcie?
Jarný článok bol aj o priebehu našej imunitnej reakcie pri kontakte s vírusom. Stále platí, že prvé tri dni nás pred vírusom chráni epitel, interferóny, prirodzení zabíjači, komplement. Sme na úrovni vrodenej prirodzenej imunity. Všetky tieto imunologické vrodené reakcie sú schopné zabiť vírus. Niektorí z nás ale majú už na tejto úrovni poruchu imunity. Krásnu prednášku o tom mala na kongrese ČSAKI v Prahe profesorka Šedivá. Pri jednej zo štúdií u pacientov s ťažkým priebehom infekcie sa u časti pacientov zistili genetické odchýlky (polymorfizmy) na úrovni interferónov prvého typu, u inej časti sa zistili protilátky proti interferónom. A to sme len pri jednej časti rizikových pacientov, už v marci som bol presvedčený, že imunogenetika zohráva dôležitú úlohu. Nie sme rovnakí, nereagujeme na vírus uniformne. Aby som nebol príliš vedecký, časť pacientov sa nevie účinne brániť už v začiatkoch infekcie a vírus preniká vo väčšej sile ďalej do organizmu.
Vráťme sa k časovej osi.
Nakazíme sa a sme v inkubačnej dobe (5-6 dní) – v tomto čase o našom osude rozhoduje hlavne vrodená imunita, epitel, sliznice, ale pozvoľna začína aj imunitný koncert so zapojením dendritických buniek, T a B lymfocytov. Stále sme v oblasti nosohltana a väčšina pacientov má mierny či dokonca bezpríznakový priebeh. Po 6 dni sa u časti pacientov rozbieha klasický obraz zápalu nosa a hltana (nádcha, pokašliavanie, strata čuchu a chuti, poruchy s hltaním potravy, únava, malátnosť). U mnohých pacientov sa celé to bojisko nachádza v hrdle a nose a neprechádza do pľúc. A toto som si na jar neuvedomoval, automaticky som si myslel, že po 6 dni sa infekcia stane systémovou, a že naše špecifické imunitné reakcie začnú produkovať protilátky, ktoré potom detekujeme v rýchlotestoch. Teraz si myslím, že u veľa pacientov vznikne len lokálna slizničná imunita, ktorú nevieme krvnými testami detekovať. Preto pomerne veľa našich pacientov s ľahkým priebehom COVID 19 má síce pozitivitu PCR testu, ale chýba im pozitivita v IgG či IgM testoch. Pýtajú sa, máme po prekonaní SARS – CoV 2 imunitu? Nenakazíme sa znova? Nevieme. Bude ich slizničná imunita mať týždňovú či mesačnú pamäť? Laicky povedané, imunitná reakcia u mnohých pacientov beží v tak ľahkom móde, že si asi nedokáže vytvoriť dlhoročnú pamäť. To je ale hypotéza a čas ukáže či je tento pohľad správny.
Tí s menším šťastím.
U časti pacientov sa infekcia po 6-7 dni presúva do pľúc. Klinický obraz je už dramatickejší . Horúčky, kašeľ, dušnosť, niekedy obraz intersticiálneho zápalu pľúc. Náš imunitný systém beží na plné obrátky – získaná aj vrodená imunita vzájomne spolupracuje. V tomto štádiu už očakávame tvorbu protilátok, ktoré vieme detekovať až okolo 2-4 týždňa trvania infekcie. Ak sa vírusu podarí dostať cez alveoly pľúc do krvi máme problém. Vírus sa krvou môže dostať do srdca, ciev, obličiek, čreva. Tu sa ukazuje ako veľmi doležitý hráč – cievny endotel ( výstelka ciev ). Pacienti pri veľmi ťažkom priebehu na JIS kách v tomto štádiu bojujú o život. Často dochádza k syndrómu takzvanej cytokínovej búrky – akejsi búrlivej nekontrolovanej reakcii imunitného systému, keď samotná prehnaná reakcia našej imunity je nebezpečnejšia než vírus a častým javom je aj tzv. disemininovaná intravaskulstna koagulopatia (vznik zrazenín v cievach), sme len króčik od multiorgánového zlyhania.
Volajú ho neoprávnene SARS – CoV -2
Prikláňam sa k názoru špičkového českého infektológa prof. Beneša, že názov pre tento vírus bol zvolený nešťastne. SARS je skratka ťažkého akútneho respiračného syndrómu. To je ale prípad skôr ojedinelý, okolo 90 % infikovaných má mierny či dokonca úplne bezpríznakový priebeh. Akokeby v popise práce tohto vírusu nebolo ľudí hromadne zabíjať, ale rýchlo sa šíriť. Na rýchle šírenie si zvolil super strategickú polohu – nosohltan. Pokašlievanie, smrkanie, rozprávanie, bozkávanie – takto sa šíri z infikovaného jedinca. Nie je jeho úlohou sa dostať do krvi, lebo z nej by sa až tak ľahko nešíril. Ak by mal dostať priliehavý názov – nazval by sa „bleskový šíriteľ“. Rýchlosť šírenia je hrozivá – v decembri 2019 prvé zmienky o víruse, teraz milióny nakazených. Čím viac nakazených, tým aj viac úmrtí rizikových či ohrozených ľudí. Naozajstnou apokalypsou by bolo, ak by sa rýchlosť šírenia vírusu snúbila so smrtnosťou. SARS v rokoch 2002-2004 mal úmrtnosť okolo 10 %, o desať rokov nato MERS dokonca úmrtnosť 35 %. Úmrtnosť SARS- CoV -2 nedokážame presne odhadnúť práve pre potencionálne veľké množstvo bezpríznakových nosičov, ale nepredpokladáme že presiahne 3 percentá, ja sám tipujem okolo 1 %. Aj toto číslo je ale veľké a nezľahčujem to.
Kto je v riziku ?
Intenzívne sa to študuje, vedci zhromažďujú dáta o pacientoch s ťažkým priebehom. Nasledujúce týždne budú pribúdať odpovede. Stále je ale tento vírus tajomný. Ako fanúšik personalizovanej medicíny si myslím, že medzi obeťami vírusu budú viaceré skupiny pacientov. S určitými poruchami imunity – spomínal som vyššie genetické odchýlky napríklad v interferónovej ceste, v autoimunitných reakciách proti interferónu, dysregulácie v aktiváciach makrofágov a pod. S potešením som čítal článok s Dr. Celecom, že aj slovenskí vedci uvažujú o výskume v oblasti patofyziológie imunitnej odpovede na COVID 19 a sú v skupine celosvetových vedcov, ktorí sa sústreďujú na neutrofily a na reguláciu nadmernej imunitnej odpovede. Časť týchto pacientov bude istotne mať genetické predispozície na nevhodné imunologické reakcie.
Trest pre obéznych, rozprávka o dvoch ohniskách?
Opusťme genetiku, hoci táto nám v blízkej budúcnosti bude vedieť vyselektovať časť rizikových pacientov. Skupinou rizikových pacientov sú okrem iných skupín aj obézni pacienti, pacienti s cukrovkou druhého typu. Pre túto skupinu pacientov je typická dlhotrvajúca imunitná zápalová reakcia. Pacienti sa ma pýtajú, prečo akurát obézni pacienti? V čom je ich riziko, ako súvisí chronický zápal v tukovom tkanive a riziko ťažkého priebehu infekcie SARS- CoV 2? Predstavte si vedľa seba dve ohniská, jedno je studené – v tom druhom sú drobné žeravé uhlíky. Obe ohniská vyzerajú zdiaľky rovnako – ako neaktívne, žiaden oheň ani dym z nich nevidieť. Do každého z týchto ohnísk kvapneme kvapku benzínu. To prvé studené nebude mať žiadnu reakciu, to druhé vzbĺkne. Mnohí z nás si nevhodnou liečbou, nevhodným životným štýlom, obezitou pestuje v sebe to ohnisko so žeravými uhlíkmi. V našom Centre sa venujeme aj pacientkami s opakovaným potrácaním na imunitnom poklade. Časť z týchto žien je obézna a pri vyšetrení zisťujeme u nich nadmernú aktivitu prozápalových cytokínov. Akonáhle sa im podarí dostať sa do optimálnej váhy, zmeniť si svoj jedálniček – laboratórne sa prozápalové ladenie imunitného systému normalizuje. Je to paralela s SARS-CoV-2. Časť pacientov prekonáva infekciu v stave akejsi imunitnej nadmernej reaktivity. Sú rizikoví.
Naši starí rodičia
Ďalšou skupinou sú starší pacienti. Nemám rád toto vekové kategorizovanie, pretože mnohí osemdesiatnici sú vo výbornej kondícií, majú dobrú výživu a ak ešte im Pán Boh nadelil dobré gény – tak ich infekcia môže prebiehať mierne. Štatistiku ale neoklameme a pravdou je, že mnoho našich starších ľudí má oslabený imunitný systém, ktorý takisto starne a majú nahromadenie rôznych rizikových ochorení. Vek bohužiaľ patrí medzi riziko.
A potom je to celá plejáda ochorení – od onkologických, o poruchy imunity, kardiovaskulárne – ktoré ich nositeľov robia citlivejšími na ťažký priebeh. Nemôžeme ale paušalizovať. Ak povieme, že napríklad pacienti s poruchami imunity sú rizikovými na ťažký priebeh – nie je to celkom pravda. Ako referovala profesorka Šedivá, napríklad pacienti s Brutonovou agamaglobulinémiou neboli vo vyššom riziku ako iná populácia.
Myslite na komunity, zdravotníkov a starších
Nie tieto skupiny musíme myslieť pri rôznych opatreniach zvlášť protektívne. Predstavte si komunitu drogovo závislých bezdomovcov, rómsku osadu s katastrofálnym hygienickým štandardom, či nakopenie rizikových polymorbídnych pacientov. Tam hrozí aj dobudúcna znovu a znovuvzplanutie infekcií. Rovnako myslime aj na zdravotníkov, nielen v nemocniciach, ale aj v ambulanciách. Nejedná sa len o ich zdravie, ale aj o to Vaše. Bezpríznakový mladý ambulantný lekár môže byť zdrojom infekcie pre jeho pacientov, rovnako aj ako sanitár v DSS. Tieto skupiny obyvateľov majú byť monitorované veľmi poctivo. Doteraz napríklad ambulantní lekári nemuseli byť systematicky testovaní, z môjho pohľadu veľká chyba.
Chrípka či chrípôčka
Nerád počúvam znevažovanie či bagatelizovanie chrípky. Nezaslúži si to moja kolegyňa, ktorá po chrípke dostala zápal srdca s trvalými následkami, ani každoročné obete chrípky, a to nehovorím o miliónoch obetí chrípky v 20 storočí (tri pandémie 20. storočia: 1918 – H1N1, 1957- H2N2 , 1968 H3N2). V 21. storočí nás prekvapila tzv H1N1 – prasacia chrípka, a celkovo chrípka nevyzerá, že už skončila so svojim smrtonosným správaním. Označenie chrípôčka si vôbec nezaslúži, majme trocha úcty k jej obetiam.
Liečba, vakcíny
K dnešnému dňu nemáme registrovanú vakcínu, ani účinný liek. Protokoly liečby sú empirické, reagujeme na aktuálnu situáciu pacienta. Situácie je ako na hojdačke – raz chválime účinnosť Remdeziviru a tešíme sa, že skracuje dĺžku ochorenia, potom ho zatracujeme, že tým najťažším prípadom nepomáha. Liek je v tom nevinne – verím, že je účinný ale musí byť nasadený v určitom štádiu len určitej skupine pacientov. A tak je to aj s inými liekmi či liečebnými stratégiami (plazma, biologická liečba,kortikoidy, stratégie na odstraňovanie extracelulárnych DNA pascí,..).
Podľa môjho názoru si každé štádium ochorenia a rôzne skupiny pacientov budú vyžadovať liečbu šitú na mieru. Nato ale budeme musieť vedieť viac o patofyziológii infekcie a o jedinečných imunologických odpovediach konkrétneho pacienta. Inými slovami povedané, antivirotiká budú zaberať len v určitom štádiu a nie u všetkých, v inom štádiu budeme imunitnú odpoveď skôr tlmiť a snažiť sa ju regulovať. Teraz je doba na výskum na zafinancovanie vedy v celosvetovom meradle.
Čisté ruky a zdravý rozum
Keďže vírus je veľmi prenosný, stále je najúčinnejšou prevenciou infekcie sa jej vyhnúť. Umývanie rúk, bezpečná vzdialenosť, zbytočne sa nezhromažďovať, chrániť sa rúškom. Nemyslieť si, že ak si dáte rúško či si ledabolo umyjete ruky, že ste chránený. Pocit falošného bezpečia môže byť pre Vás rizikom. Zdravý rozum – snažím sa neohroziť seba, a ani ja neohrozujem iných. Počúvajme epidemiológov, autority, ale aj svoj inštinkt.
Vakcíny
sú pre mňa otáznikom. Ako imunológ by som si veľmi prial, aby sme mali účinnú vakcínu. Ak by mi niekto v decembri 2019 povedal, že od prvých prípadov infekcií po jeseň 2020 budú viaceré vakcíny v tretej fáze klinického skúšania – neveril by so mu. Tieto procesy zvyčajne trvajú roky. Zvolili sa rôzne prístupy – genetické vakcíny, proteínové vakcíny, inaktivované vírusy či vektorové vakcíny. Čas ukáže ich účinnosť. Držím im palce, ale v tejto chvíli som trochu skeptický. Verím, že nás ochránia pred ťažkými formami priebehu ochorenia a budú asi vykúpením pre rizikové skupiny pacientov, ale bojím sa, že bezpríznakových pacientov nemusia úplne zbaviť vírusu, práve pre určitú limitovanú lokálnu formu slizničnej imunity, na ktorú nemusia pôsobiť. Kiež by som sa mýlil a v lete 2021 sme mohli rúška odložiť…
Podpora imunity
Ach jaj. Nachádzame sa v období informačného chaosu a dôverčiví ľudia nalietavajú na rady pseudoodborníkov. Tu je najdôležitejšia rada – držať sa vlastného sedliackeho rozumu. Príklady z tohto týždňa – viacerí pacienti s hypervitaminózami D. Dočitali sa, že vitamín D podporuje imunitu – tak sa predávkovali. Áno, vitamín D hrá dôležitú úlohu v našom organizme a zasahuje do rôznych dejov vrátane imunitných. Ale vysoké dávky sú toxické, a čo sa týka imunity imunosupresívne – znižujúce imunitu. Mojim pacientom dávam rady až po ich vyšetrení a cielene. Nie je jedna univerzálna rada. Tak ako sú pacienti so zníženou bunkovou či humorálnou imunitou, tak sú aj pacienti s nadmernou reaktivitou a s chronickým imunitným zápalom. Tí prví potrebujú imunitu podporiť, tí druhí ju skôr regulovať, ďalší potrebujú zmeniť svoj prístup k zdraviu, k výžive a potrebujú iné spektrum výživových doplnkov.
Nedám preto teraz univerzálnu radu, lebo ju nemám. Ak nie sme vyšetrení – tak sa riadiť všeobecnými odporúčaniami zdravotníckych organizácií. Je dobré poznať svoj zdravotný stav a ušiť si životný štýl a potravinové doplnky, stravu namieru. Primerané športovanie, pobyt na čerstvom vzduchu – v prírode, optimálna strava. Ak už predsa mám odporúčať nejaké doplnky – tak je ním vitamín C – dôležitý antioxidant, vitamín D (tu ale to nepreháňať s dávkou ), v čase viróz zinok, zvýšiť si príjem N-3 polynenasýtených mastných kyselín, zaradiť do stravy antioxidanciá a zdravé tuky, zamyslieť sa nad svojou stravou, optimalizovať svoju váhu a mať svoje chronické ochorenia pod kontrolou. S lekárom sa porozprávajte o svojej rodinnej a osobnej anamnéze a nájdite vhodnú prevenciu. Len ako príklad – máte výskyt cukrovky druhého typu v rodine, máte nadváhu ? Čo tak si skontrolovať cukrový metabolizmus a upraviť životosprávu? Veriť ale aj svojim predkom a ich múdrostiam – aj oni sa starali o svoju slizničnú a celkovú imunitu – hoci o tom nevedeli. Kyslá kapusta, zázvor, cesnak , bylinkové čaje, kvalitné domáce mäsové výrobky plné vitamínu K2, voňavá bravčová masť v komore ale aj pôst a striedmosť, fyzická aktivita. Nezabúdajte aj na psychické zdravie, skúste si vytvoriť doma a na pracovisku láskyplnú atmosféru. Psychika našu imunitu ovplyvňuje významne. Skúste nesledovať správy a spravodajstvo nadmerne, informácie si čítajte z dobrých zdrojov a majte nadhľad.