Pred vyše mesiacom som pre svojich pacientov uverejnil článok o Corona víruse. Ubehol od vtedy mesiac, no mne to pripadá ako večnosť. Prečital som si ho dnes, s úľavou som zistil, že až tak veľa vecí by som na ňom nemenil, hoci moje postoje a názory sa v súvislosti s COVID -19 vyvíjajú. A tak to má byť. Všetci z nás ( vrátane politikov, epidemiológov, členov krízových štábov, zdravotníkov ) by mali sledovať vedu, zapájať sa do slobodnej výmeny názorov a snažiť sa čo najmenej bolestivo preplávať pandémiou. Patent na pravdu neexistuje, a dúfajme, že tí, ktorí najviac kričia si neuzurpujú právo na definitívne a jediné správne riešenia. Bohužiaľ história je plná období, keď sa múdri stiahli a uvoľnili priestor psychopatom ( vzdelaní nemci vs Hitler). Múdri nemajú riešenia, oni len vedia, že sa musí argumentovať, diskutovať, hľadať kompromis či menšie zlo a zároveň musia byť pokorní a stále pochybovať aj o svojej pravde, musia vedieť ustúpiť po vypočutí si argumentov protistrany.
Posledné týždne mám veľmi veľa telefonických rozhovorov s pacientami a som milo prekvapený ako často sa pýtajú nielen na svoje ochorenie, ale aj na moje názory na situáciu ohľadom Corona vírusu, kedy to všetko skončí a či som optimista. Nemám vešteckú guľu, nemám ani univerzálne riešenia, necítim sa byť povolaným na múdre odpovede. Ale mám svoj názor, imunologické vzdelanie, roky strávené liečením ľudí. Lekári by nemali byť v tejto dobe ticho, najmä ak cítia, že sa asi nepostupuje v opatreniach úplne správne. Aj s vedomím, že sa možno mýlim a budem znevážený – cítim, že nie je doba na vyčkávanie, na hranie sa na slepú babu. Po boji už bude každý generál, ale kedy – ak nie dnes je doba na diskusiu.
Tak teda čo ma teší, čo sme zvládli?
- s úvodom opatrení som spokojný. Slovensko má malý počet nakazených, malý počet ťažkých priebehov. Nábehová krivka nákazy je mierna. Máme teda čas na prípravu v nemocniciach, získali sme drahocenný čas.
- Slováci sú fantastickí, ľudia sa hneď od začiatku správali veľmi zodpovedne, dbali na odporúčania. Zlepšila sa hygiena ( umývanie rúk, zhromažďovanie, dodržiavanie odstupov, dobrovoľné karantény). Využime tieto návyky aj do budúcna. Skúsme sa počas nasledovného chrípkového obdobia správať aj v budúcnosti ohľaduplne k iným. Toto obdobie ale nech nás nezbaví kritického myslenia a opatrnosti pred hlúposťou.
- Opatrenia vlád v prvých týždňoch epidémie vnímam pozitívne. Ide o ľudské životy, zastavenie ekonomiky malo svoj význam. Spomalili sme náš svet, spomalili sme aj corona vírus.
Čo sme nezvládli?
- Testovanie. Veľa rečí a malý ťah na bránku. Doteraz sa masívne netestujú rizikoví pacienti ( onkologickí, dialyzovaní, polymorbídni, dispenzarizovaní pre poruchy imunity, nekompenzovaní diabetici,….). Zabudlo sa na starých ľudí v zariadeniach sociálnych služieb, geriatrických ústavov. Proste na rizikových pacientov. Na druhom mieste mali byť podľa môjho názoru pravidelne testovaní zdravotníci, ktorí sú v práci. Napríklad, nás – ambulantných imunoalergológov, ktorí sme v ambulanciách a stretávame sa s rizikovou populáciou – doteraz nikto oficiálne netestoval. Podobne sa to týka aj iných zdravotníkov, ktorí denno- denne ošetrujú pacientov, podávajú im infúzie. Aby neprišlo k omylu, nebojím sa primárne o zdravie zdravotníkov, ale o prenos možnej infekcie z bezpríznakového zdravotníka na rizikového pacienta. To, že sa začalo konečne testovať obyvateľstvo v rómskych osadách považujem za dobrú vec, hoci sa mohlo začať skôr. Rovnako mali byť oveľa skôr testovaní ľudia vracajúci sa z rizikových oblasti ( predtým len išli bez testovania do domácej karantény). Počet testov narastá, ale cestou samoplatiteľov sú testované nerizikové skupiny. Tie indikované stále nie sú hromadne testované. Pritom platí, že základnou stratégiou by malo byť testovať, zachytávať infikovaných a tých izolovať.
- V úvode sme nezvládli zabezpečenie ochrany zdravotníckych pracovníkov. Chýbali nám ochranné prostriedky, dezinfekcia. Našťastie bolo tak málo infikovaných jedincov na začiatku opatrení, že nedošlo k vážnemu poškodeniu zdravia. Boli sme asi pod nejakou vyššou ochrannou.
Dobré správy o Corona víruse
- Určite epidémia pominie. Ľudstvo zvládlo oveľa horšie epidémie. Boli bolestivé, plné tragédií – ale naši predkovia to zvládli. Zvládneme aj COVID-19 Ide len o to, za ako dlho a s akými stratami. Šťastie v nešťastí je, že tento vírus nepatrí v histórii medzi tie s vysokou smrtnosťou. Nezľahčujem situáciu, mrazia ma zábery truhiel v Taliansku, či zábery na situáciu v New Yorku, ale v minulosti boli pandémie aj horšie.
- Po čase vznikne určitý stupeň kolektívnej imunity, ktorá zbrzdí vírus. Kolektívna imunita nechráni len tých jedincov, ktorí už majú voči vírusu odolnosť, ona chráni aj tých menej odolných, aj rizikové skupiny. Je to podobné ako s očkovaním. Pri určitom stupni preočkovanosti populácie sa infekcia prestane v komunite šíriť ( aj tí neočkovaní si vyberajú benefit, ktorý im poskytli tí zaočkovaní ). Pri plochej epidemiologickej krivke je ale čas vzniku kolektívnej imunity dlhší ako pri strmšej a musíme rátať s dlhším časom.
- Imunita je na našej strane. Rovnosť v prírode neexistuje, každý sme iný. Sú výskumy, ktoré ukazujú, že je geneticky dané – či napríklad môžeme dostať tuberkulózu, či nemôžeme. Či môžeme mať komplikáciu po očkovaní napríklad po čiernom kašli, či nie. Možno bude hudba budúcnosti, že po narodení sa urobí genetické testovanie, a len vybraní jedinci budú očkovaní na určité ochorenia… Rovnako je to aj pri COVID -19. S veľkou pravdepodobnosťou existujú jedinci, ktorí majú také polymorfizmy ( rôznorodosti ) v génoch vrodenej či získanej imunity, ktoré ich ich voči COVID 19 prirodzene chránia. Budú pacienti, ktorí nebudú mať pri nákaze corona vírusom žiadne symptómy, iní budú mať mierne prejavy a niektorí silné. To je genetika – s tým veľa nenarobíme (zatiaľ, hoci táto oblasť poznania ma fascinuje ). Aby to bolo ešte zaujímavejšie, určite existujú aj rozdiely v genetike imunitnej odpovede v jednotlivých populáciách. Pred pár rokmi som prednášal na tému tehotenských strát u pacientiek s genetickými polymorfizmami ( rôznorodnosťami ) v lektínovej ceste aktivácie komplementu. Kým nepriaznivý polymorfizmus v severských krajinách bol na úrovni 4 % populácie, u nás niekde na úrovni 15% , tak na juhu Európy dosahoval až 40 %. Inými slovami, v južnom Taliansku a Španielsku je viac potratov z týchto príčin ako na severe Európy. Prečo som sa o tom tak rozpísal? Medicína nie je matematika, a musíme rátať s epigenetikou, s rôznymi reakciami populácii na ten istý vírus. Vedci usilovne bádajú a tipujú rôznych genetických kandidátov, ktorí môžu dramaticky ovplyvňovať priebeh infekcie COVID -19 ( Y chromozómové haplotypy, gény ovplyvňujúce vstup vírusu do bunky a mnoho iných ). Nateraz je to v rovine hypotéz a úvah, hoci som presvedčený, že genetika či individuálna či populačná je dôležitý faktor pri dopade epidémie na zdravie ľudí.
Výzvy najbližších dni ?
- Neexistuje dobré a zlé riešenie. Existuje len zlé a menej zlé riešenie a úprimne držím palce našej vláde a krízovému štábu, aby sa rozhodovali správne, v prospech celku. Extrémy na oboch stranách názorových barikád sú totiž tragické. Aké extrémy mám na mysli ? Prirovnám to jazde pretekárskym auto cez oblasť plnú zákrut v horskej krajine s mnohými roklinami a prudkými zrázmi.
- Úplne rozvolníme karanténne opatrenia a naštartujeme ekonomiku. Toto riešenie by znamenalo nárast ochorení, úmrtí. Je to akoby šofér držal nohu na plyne a nepoužíval brzdu. Pri tretej zákrute by vyletel zo zákuty a zrútil sa zo skál aj s posádkou auta. So životmi ľudí sa nehazarduje.
- Vytrvávame v prísnej karanténe a naďalej dramaticky utlmíme ekonomiku. Toto riešenie znamená pomalý nárast kolektívnej imunity a po určitom čase ekonomický kolaps. Zdravotníctvo ostane utlmené tiež a ľudia budú zvýšene zomierať na iné ochorenia, nastane pravdepodobne chudoba. Prirovnal by som to jazde s rýchlosťou 3 km / hodinu. Zákruty síce prechádzame bezpečne ale trpí motor a palivo nám nebude stačiť. Už teraz sa odkladajú odložiteľné chirurgické výkony, menej sa diagnostikujú chronické ochorenia, zdravotníctvo nepodáva svoj optimálny výkon, a to bez dôsledkov určite neostane. Pár týždňov sa to dá vydržať, ale dlhodobo nie.
- Riešením je jazda „plyn – brzda“ a umenie zaradzovať vhodné rýchlostné stupne. Voliť jazdu , aby sme v plnej rýchlosti nevyleteli zo zákruty, ale ani aby sme sa nevliekli ako slimák. Sledovať nárast chorých, smrtnosť, situáciu v okolitých krajinách a dynamicky prispôsobovať opatrenia. Pri dobrej prognóze – izolovať seniorov, rizikové skupiny pacientov a dovoliť zvyšku populácie získať kolektívnu imunitu. Deti pustiť do škôl, spustiť ekonomiku nakoľko sa len dá – pri zhoršení ukazovateľov – stlačiť brzdu a pribrzdiť – a takto nejako aktuálne prehodnocovať postupy. Šofér nepozná cestu, musí reagovať na každú zákrutu. Nie je to dobré riešenie, také nemáme v ponuke. Isté je, že budú obete, ale menšie ako pri prvých dvoch extrémnych jazdách – tej zbesilo rýchlej a tej veľmi pomalej. Nie som politik, a nemám politickú zodpovednosť – viem, že je ľahké písať si úvahy, ale oveľa ťažšie je prijímať rozhodnutia. Držím palce tým, ktorí rozhodujú, aby rozhodovali správne.
Spojme sa
- Predstavte si, že si pestujete ukážkový anglický trávnik a poctivo ho zbavujete burín, kľačíte na tráve a vytrhávate púpavy. Čo ale z toho, keď Váš pozemok je obkolesený záhradmi susedov plných burín. Vietor Vám znova a znovo od susedov prináša nové semená burín. Akby sa ale všetci susedia v lokalite spojili a postupovali by koordinovane – majú šancu na lepší trávnik všetci. Je výhodou aj pri Corona infekcii mať kolektívnu imunitu na úrovni širšieho regiónu. Ak sa jedna krajina cez nesmierne ekonomické škody dopracuje k nízkej chorobnosti, zároveň tým ale stratí výhodu kolektívnej imunity a musí sa zákonite pred susedmi izolovať , ktorí už budú mať po epidémii a budú populačne odolní. Stredoeurópske a možno aj európske krízové tímy by sa mali koordinovať. Nepodceňujme dialóg, argumentácie, drobné vedecké hádky. Môžu pomôcť celku.
Vakcína dlho nebude, lieky nie sú úplne účinné. Ako si vieme pomôcť?
- Základom ostáva testovanie, vyhľadávanie chorých, izolovanie nakazených a rizikových. Genetiku nateraz ovplyvniť nevieme, ale vieme podporovať svoju imunitu. Vieme zlepšovať životný štýl, podporovať individuálnu obranyschopnosť. Časom sa pandémia zastaví, či už kolektívnou imunitou, či oslabením samotného vírusu, či nakoniec predsa len hromadnou vakcináciou či účinným liekom. Dôležité je poznať svoj zdravotný stav, liečiť si chronické ochorenia a v spolupráci s lekárom modulovať svoj imunitný systém. Jednotná rada neexistuje. Iné rady dáme pacientovi s autoimunitou a systémovým ochorením spojiva, iné pacientom s potvrdenou imunitnou nedostatočnosťou. Rovnako neexistuje aj jednotná rada ohľadom diéty či vhodných potravín. Inak budeme postupovať pri stravovacích odporúčaniach u pacientovi s potravinovou alergiou či intoleranciou, inak u pacienta s fenylketonúriou, či s inzulínovou rezistenciou. Vytáčajú ma články o zdravej strave, o vhodných a nevhodných potravinách. Sme rôzni, a aj naša strava musí byť rôzna s ohľadom na naše individuálne potreby.
Predsa len zopár všeobecných rád.
- Nečítajte alebo ignorujte rady o diéte a potravinových doplnkoch od rádoby znalcov, ktorí nepoznajú Váš zdravotný stav.
- Hýbte sa. Sme stvorení k pohybu a karanténa by nemala znamenať sedenie pred televízorom od rána do večera.
- Nepriberte príliš. Nadváha či obezita nie je tou správnou cestou k zlepšeniu Vašej imunity.
- Myslite na svoje psychické zdravie. Dlhotrvajúca úzkosť a chronický stres nevplýva dobre na našu obranyschopnosť.
- Nesústreďte sa len na epidémiu a snažte sa žiť svoj život ako tak naplno.
Tešme sa z doby v ktorej žijeme
Tieto dni často v myšlienkach zablúdim k našim predkom. Asi ma k tomu inšpirovali dobové fotografie z pandémií chrípok na začiatku 19. storočia. Ako sa cítili naši príbuzní za čias moru, epidémii chrípok, ktoré kosili celé dediny a zanechávali neúplné rodiny. Naši predkovia mali takmer identickú genetiku ako my, určite sa báli o svoj život, o život svojich blízkych a zažívali rovnaké emócie ako my. Nemali ale remdesivir a iné antivirotiká podávané samostatne či v kombinácii s napriklad interferónom beta, ani chlorochin so zinkom, nemali umelé pľúcne ventilátory ani moderné nemocnice zvládajúce pridružené komplikácie. Pomyslime na nich v tieto dni, oni to vtedy zvládli. Zároveň myslime aj na naše potomstvo, rozmýšľajme v akom stave im necháme svet a zdravotníctvo. Máme šancu sa ako celok spamätať a poučiť sa z chýb. Ďalšia pandémia určite príde. Nevieme síce kedy, ale buďme na ňu prichystaní lepšie.