Covid vakcíny: Vaše otázky moje odpovede (alebo môj dobrý otec má palicu v pohotovosti…)
5.1.2021 Martin Lešťan
Včera a dnes (4.1-5.1.2021) som dostal množstvo otázok ohľadom Covid vakcinácie. Veľkú časť tvorili zdravotníci -kolegovia, keďže prebieha očkovanie, ďalšia časť sú pacienti, ktorých vakcinácia ešte len čaká v ďalších kolách (alebo sa snažia o protekciu už teraz – veď sme na Slovensku…).
Ospravedlňujem sa kolegom za jednoduchosť textu, ktorý nie je určený odbornej verejnosti, ospravedlňujem sa za necitovanie zdrojov (keďže ich bolo veľmi veľa a sám som sa snažil kriticky odfiltrovať zrná od pliev a text odráža môj súkromný pohľad). Ak máte záujem o praktické otázky a odpovede – čítajte text odkonca.
Otázka úvodná – som antivaxer či priaznivec očkovania?
Ako imunológ som za očkovanie. A nielen ako imunológ, ale aj ako lekár. Pri písaní týchto riadkov myslím na môjho nebohého otca, ktorý bol nesmierne múdry a vtipný človek. Vidím ho, ako tu na mňa pozerá so zdvihnutou palicou v ruke. Poznáte scénu z Pelíškov – kde pán Kodet švihne palicou pána Dušeka? Tak takú ranu by som bol dostal s otcovou palicou, ak by som mal hriešne protivakcinačné myšlienky. Otec prekonal detskú obrnu, ktorá sa v jeho detstve ešte nevakcinovala. Čoby dal za možnosť dostať vakcínu proti detskej obrne. Takže priznávam – som zaujatý. Na strane druhej lekár musí mať kritické myslenie a nesmie sa viesť na vlne nevedomosti či slepej viery. Preto som v posudzovaní vhodnosti či rizikovosti očkovania prísne individuálny a posudzujem každého pacienta osobitne, vzdelávam sa, nie som rigidný v názoroch, večne pochybujem o svojej pravde a stále mám napamäti prospech pacienta.
ČO ma fascinuje a v čom som sa mýlil?
Počas prvej vlny COVID infekcie som predpokladal, že sa ľudstvo začne vakcinovať až niekedy v lete 2021, december u nás či dokonca jeseň v Rusku som nepredpokladal. Za najrýchlejšiu uvedenú vakcínu na trh sa doteraz uvádzala vakcína proti mumpsu v 60tych rokoch, jej vývoj trval 4 roky. Klobúk dole pred vedcami, pred ľudským rozumom.
Radíte teda v prvej vlne očkovať či počkať ?
Dnes a včera som mal minimálne 16-18 konzultácií mojich pacientov – zdravotníkov ohľadom vakcinácie v prvej vlne, väčšine som odporúčal vakcináciu, jednej pacientke som kázal počkať pre búrlivé autoimunitné ochorenie, jedna zdravotná sestra – u ktorej mám podozrenie na určité ochorenie – ide na naše imunologické odbery a podľa výsledkov zvážime budúci týždeň postup.
Očkovať sa touto vakcínou či počkať na iný typ?
Poďme si trochu upratať vo vakcínach. Vedecké tímy sa vrhli na štyri typy vakcinácií. Prvým typom sú genetické mRNA vakcíny (Comirnaty a Moderna), druhým typom vektorové ( oxfordská a ruský Sputnik V), tretím je proteínová ( napriklad od Sanofi), posledným typom sú oslabené vírusy (čínska Sinovac). Bolo by to na siahodlhé texty o mechanizme účinku, o výrobe. Textov je na nete veľa, tí hĺbavejší sa môžu do nich začítať. My teraz očkujeme Comirnatou a američania Modernou – preto sa pri oboch týchto vakcínach pristavím bližšie, spomeniem aj oxfordskú a ruskú vakcínu, keďže Rusi už očkujú nejaký ten mesiac, a oxfordská asi príde na náš trh čoskoro (tak aby sme boli v obraze).
Cominarty a Moderna
Čo tieto dve vakcíny spája? Obe sú tzv. mRNA vakcíny. Nás sa týka vakcína Comirnaty, ktorou sa začalo očkovať. Práve túto vakcínu dostala aj pani prezidentka či profesor Jarčuška. Čo o nej vieme? Takmer 50 000 dobrovoľníkov sa podrobilo jej testovaniu, vedci deklarujú jej 95 % účinnosť, nežiadúce reakcie boli reportované len mierne. Izraelčania už zvládli cez milión podaní.
Moderna začala sa podávať v USA, má takmer rovnakú účinnosť, miera nežiadúcich účinkov reportovaná tiež len mierna.
Ako tieto mRNA vakcíny pracujú? ( kľudne preskočte, funguje to automaticky aj u neznalého)
Messengerová RNA (v slovenčine aj známa ako mediátorová RNA) je jednoreťazcová RNA, ktorá kóduje proteín. Vzniká prepisom z DNA a je to akási matrica na tvorbu bielkoviny. Poskytuje informáciu našim imunitným bunkám, aby začali tvoriť ostňový (spike) proteín vírusu. Aby vôbec sa mRNA dostala do bunky, musela sa zabaliť do polyetylénglykolu (PEG ) a fosfolipidov. Potom čo sa mRNA vnorí do bunky, začnú procesy, ktoré si z našej bunky vytvoria akúsi továreň ( prostredníctvom ribozómov) na tvorbu ostňového proteínu. Tieto v našim bunkami vytvorené proteíny sú našimi imunitnými bunkami T, B rozpoznávané a naša imunita začne proti nim vytvárať protilátky, akoby sa stretla priamo s vírusom. Prvá dávka vakcíny slúži pre imunitný systém ako návod na tvorenie protilátok (základná škola), imunitný systém sa prvýkrát stretáva so zložkou vírusu, učí sa naň reagovať a pomaličky vytvára imunitnú odpoveď. Tento proces trvá 2-3 tyždne.
Po druhej dávke je reakcia prudšia a vytvára sa dlhodobá imunita. Ako dlho budeme chránení – ešte nevieme, vedci budú sledovať hladiny protilátok po očkovaní a uvidíme ako tento ochranný titer bude vyzerať napríklad o rok. Čas ukáže prípadnú nutnosť preočkovania.
Pozrime sa Comirnaty na zúbok (alebo zloženie je pre alergológa dôležité)
Okrem mRNA, ktorá kóduje ostňový proteín vírusu obsahuje vakcína aj tieto zložky:
- 4-Hydroxybutyl)azanediyl)bis(hexane-6,1-diyl)bis(2-hexyldecanoate)
- polyethylene glycol)-2000-N,N-ditetradecylacetamide
- 1,2-Distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine
- cholesterol
- dibasic sodium phosphate dihydrate
- monobasic potassium phosphate
- chlorid draselný
- chlorid sodný
- Cukor
- Voda
Rozpúšťadlo je NaCl
Neobsahuje iné konzervačné látky, ani latex či thiomersal, ani hliník
Aké očakávať nežiadúce reakcie
Po prvej dávke skôr lokálne reakcie, malá bolestivosť v mieste vpichu, mierny opuch ruky. Tieto reakcie boli pri vývoji vakcíny skôr nezávažné. Po druhej dávke očakávame u časti citlivých pacientov niečo silnejšie reakcie (stavy akoby ste mali virózu, subfebrility, únava, reakcie svalov). Táto reakcia by nemala byť dlhá. Tieto reakcie sú skôr žiadúce a hovoria o tom, že imunitný systém pracuje. Čím je niekto mladší a s búrlivejším imunitným systémom, tým je táto reakcia silnejšia. Nie je treba sa obávať, že po vakcinácii prekonávate infekciu, vakcína neobsahuje vírus ani len oslabený a teda je po vakcinácii infekcia vylúčená. Ide o reakcie imunitného systému, o mobilizáciu celej kaskády buniek, prozápalových cytokínov, proteínov tepelného šoku a pod.
Ako sa Moderna a Comirnaty líšia? Kto dostal lepší kus šunky? Biden alebo Čaputová?
Moderna kóduje celý ostňový proteín, kým u Comirnaty je tento proteín v inej – tzv. uzatvorenej konfirmácii. Účinnosť oboch očkovacích látok je veľmi podobná potrebujeme štúdie a odsledovať efektivitu a mieru nežiadúcich účinkov v čase. Rozdiel je aj v podávaní druhej dávky 21 dni Comirnaty verzus 28 u Moderny.
Obe obsahujú lipozomálny obal tvorený z propylénglykolu. Moderna je určená pre pacientov od 18 rokov, Comirnaty od 16 rokov. Nevýhodou Comirnaty je skladovanie pri teplote mínus 70 stC, Moderne stačí -20stC. V štúdiách mala Moderna niečo viac nežiadúcich reakcií po druhej dávke ako Comirnaty (blízka budúcnosť ukáže realitu). Obe deklarovali v publikáciách efektivitu a záchyt protilátok vyšší ako u pacientov po infekte (to ma potešilo).
Podotázky pacientov
Bojím sa, že sa vakcína zle skladovala. Čo ak som dostal neúčinnú dávku? Prečo sa vakcíny vlastne tak hlboko mrazia?
Naše a európske autority garantujú dodržiavanie teploty počas transportu a skladovania. Po rozmrazení môže byt v bežnej chladničke Comirnaty 5 dní a bežnú teplotu vydrží do 6 hodín. Moderna po rozmrazení môže byť v chladničke dokonca 30 dní. Nízka teplota ukončí enzymatické procesy vo vakcíne a vplýva na jej stabilitu.
Prečo dali do vakcínu nemrznúcu zmes? (Spýtal sa ma včera pán inžinier)
Kritici sa určite pustia do PEG, ktorý je v oboch mRNA vakcínach. Načo slúži? Vedci potrebovali látku, ktorá by stabilizovala mRNA a práve fosfilipidy a polyetylénglykol slúžia na stabilizáciu mRNA, slúžia ako adjuvans. Čo ale mnohých poteší – vo vakcíne nenájdeme ani vaječný bielok, ani zárodky kuracích či iných embryí, ani latex či tiomerzal. Aj odporcovia hliníku vo vakcínach sa môžu tešiť. To či obsahuje čip výrobca neuvádza ( to len na odľahčenie témy).
Aktivácie mastocytov a alergie
Comirnaty a Moderna sú vakcíny využívajúce nanočastice obalené tukom. Obavy aby tieto nanočastice nespúšťali alergické, pseudoalergické reakcie vrátane aktivácie mastocytov nie sú celkom neopodstatnené. Popísané boli zriedkavé anafylaktické reakcie, alergické reakcie. Časť alergológov sa zamýšľa nad stanovovaním protilátok proti PEG u predisponovaných pacientov. Našťastie prudké alergické reakcie sú zriedkavé. Je úlohou individuálneho prístupu alergológa k rizikovým pacientom. PEG nie je nová látka, často sa pridáva do kozmetických výrobkov, expozícia ľudstvu PEG je pomerne vysoká. Teším sa na fóra alergológov, nad výmennou skúseností a nepochybujem, že naše odborné spoločnosti zaujmú k rizikovosti pacientov vedecký postoj.
Odbočka k iným vakcínam
Zatiaľ máme málo dát k čínskej vakcíne z oslabeného vírusu, či proteínovým vakcínam. Najviac dát máme k vektorovým vakcínam. Ruská a oxfordská vakcína. Sú lacnejšie, nepotrebujú mrazenie, používajú klasickejšie prístupy. Princíp oboch je rovnaký. Na neškodný oslabený vírus (adenovírus) sa naviaže DNA, ktorá kóduje ten istý ostňový proteín ako bolo spomínané u mRNA vakcín. Vírus dopraví DNA do našich buniek, ktoré začnú vytvárať vírusové proteíny. Rozdiel medzi oxfordskou a ruskou vakcínou je vo vektore, kým angličania používajú šimpanzí adenovírus, rusi ľudský. V Rusku už majú za sebou očkovania mimo štúdií – a teda aj skúsenosti. Zrejme z politicko ekonomických príčin sa ale ruská vakcína u nás asi podávať nebude. To je ako tá scéna z Pelíškov
„ Kdybych před vás postavil dvě stejný ale naprosto stejný krabičky sirek…..“.
Počkať mám na vektorovú vakcínu, bude obsahovať oxfordská vakcína PEG ? Údajne je vakcína z opice, či obsahuje bunky plodu?
Oxfordská vakcína neobsahuje PEG, ale obsahuje látky, ktoré môžu spúšťač alergické či pseudoalergické reakcie. Ako vektor použili šimpanzí upravený adenovírus, bunky plodu neobsahuje. Pre úplnosť uvádzam prídavné látky
- L-Histidine
- L-Histidine hydrochloride monohydrate
- Magnesium chloride hexahydrate
- Polysorbate 80
- Ethanol
- Sucrose
- Sodium chloride
- Disodium edetate dihydrate
- voda
Liečim sa na autoimunitné ochorenie, je pre mňa vakcína bezpečná?
Máme ešte málo údajov o dlhodobom pôsobení vakcín, aj v zmysle autoimunít. Akákoľvek vakcína, či prekonaná infekcia môže byť u vnímavých jedincov spúšťač autoimunity. Dobudúcna sa veda iste zameria na rizikových pacientov ( genetické polymorfizmy, imunoalergologické vyšetrenia) a vytipuje rizikových pacientov. Individuálne je treba posúdiť mieru rizika poškodenia zdravia pri infekcii vírusom a riziko nežiadúcich reakcií po vakcíne. Pri akútne prebiehajúcej autoimunite by som s vakcináciou počkal, vo všeobecnosti ale radím individuálny prístup.
Je mRNA vakcina rizikovejšia ako vakcína proti chrípke?
Pri akejkoľvek vakcinácii sa stretávame s možnosťou nažiadúcich či dokonca život ohrozujúcich reakcií. Tie prudké reakcie sú našťastie raritné. Pri vakcinácii proti chrípke sa udáva 1,3 prípadu ťažkej anafylaktickej reakcie na 1 milión podaní, okolo 1 prípadu na milión podaní sa rozvinie ťažká neurologická reakcia typu Guillain Barre. Na strane druhej státisíce ľudí ročne zomiera na komplikácie po chrípke. Riziko po očkovaní na strane jednej riziko infekcie na strane druhej.
Sme pred voľbou. Na jednej strane misky váh – možné reakcie na vakcínu verzus ťažkosti spojené s infekciou. Mám medzi pacientami dve deti s postihnutím srdca po Corone, pacientov s poruchami rytmu, sťaženým dýchaním, pár pacientov bohužiaľ po ťažkom priebehu infekcie zomrelo. Miska váh. Lekár radí, pacient sa rozhoduje. Vakcinácia je dobrovoľná ale ukazuje sa ako prospešná pre ľudstvo.
Bojím sa novej vakcíny. Doteraz sme nemali mRNA vakcínu pre tak široké použitie.
Neviem sa vyjadriť k dlhotrvajúcim efektom po syntetickej mRNA vakcíne. Na strane ako imunológ poznajúc mechanizmy pôsobenia dôverujem vede, na veľa otázok odpovie čas a som optimista. Otáznikom pre mňa je efektivita vakcinácie napríklad po roku, dvoch. Sám som zvedavý na eventuálnu nutnosť preočkovania po čase. Vo všeobecnosti sa ako človečenstvo bojíme nepoznaného. Aj keby sme sme tu dali vyjadrenie nositeľov Nobelových cien za medicínu, tak stále si časť ľudí bude myslieť, že COVID je Hoax, časť populácie sa bude báť akejkoľvek vakcinácie, časť ľudí bude vymýšľať bludné teórie o spiknutí, čipovaní.
Kedy neočkovať Comirnatou?
Pri dokázanej alergii na PEG, pri idiopatických anafylaxiách, ochoreniach s prudkými reakciami mastocytov v anamnéze, pri akútnom infekte.
Som alergikom na mačku a brezu. Môžem byť očkovaný mRNA vakcínou?
Bežné inhalačné alergie, či potravinové alergie, alergie na latex, či alergie na zvieratá nie sú kontraindikáciou k očkovaniu. Odpoveď je: môžete.
Mám akútny infekt, zápal dutín – mám termín na očkovanie. Mám očkovanie odložiť ?
Pacienti s prejavmi infektu – teplota, kašeľ, nádcha, hnačka by sa nemali očkovať v akútnom štádiu, ale počkať na vakcináciu aspoň 2 týždne po odoznení infektu.
Pri minulej vakcinácii som mal alergické prejavy po vakcíne. Som v riziku?
Konzultujte nás, zváži sa miera rizika a postup.
Liečim sa na poruchu imunity, aký zvoliť postup?
Radím individuálnu konzultáciu, niektoré poruchy imunity môže vytvárať nedostatočnú tvorbu ochranných protilátok, iné naopak Vás vystavujú nebezpečenstvu pri infekcii a očkovanie je prínosné.
Otec má 83 rokov, nie je zbytočné ho očkovať?
Tu by som neváhal a pacientov nad 75 rokov očkoval, v anamnéze je potrebné ale zistiť či neprekonali Covid v uplynulých 90 dňoch. Sám sa teším na obdobie, kedy zaočkujeme svojich blízkych v rizikovom veku a doprajeme im a nám menej stresové obdobie.
Očkovať 13 ročné dieťa ?
Nie, očkujeme až od 16 rokov, musíme sa riadiť odporúčaniami výrobcov. vakcín.
Učíme sa za pochodu, na ďalšie Vaše otázky, na vývoj vo vede odpoviem nabudúce
Dodatok k 6.1. Dodatočne som zistil, že naša odborná spoločnosť vydala stanoviská k vakcinácii. Prečítať si ich môžete TU